原发性肝癌是全球第6大常见癌症，也是癌症死亡的第3大原因。归根到底，其高死亡率主要因在首次确诊肝癌的患者中，大多数已由于处于疾病中晚期而错过根治性治疗的机会，致总体治疗效果欠佳。但这并不意味着中晚期肝癌患者无法通过治疗得到更长远的生存期和更高价值的生存质量。
长期以来，肝癌治疗领域的特点是多学科参与、多种治疗方法共存。《原发性肝癌诊疗指南(2022年版)》明确指出，有序组合的规范化综合疗法治疗肝癌的长期疗效最佳。尤其是新辅助治疗的引入。
所谓新辅助治疗，即在主要治疗（通常是外科手术）之前缩小肿瘤的治疗，包括系统抗肿瘤治疗、介入治疗、放射化疗等，以减少术后复发，延长术后生存。其中，经动脉化疗栓塞术(Transarterial Chemoembolization,TACE)是治疗肝癌最常用的非手术治疗方法，指南中明确将TACE被推荐为中国肝癌分期方案（China liver cancer staging，CNLC）Ⅰb～Ⅲb期患者的治疗方法，其中Ⅱb、Ⅲa期为首选。
经动脉化疗栓塞术/TACE
该方法是通过导管将抗癌药物和栓塞剂通过肝动脉直接输送到肝癌部位，既可以减少药物的毒副作用，又可以达到更高浓度的抗癌药物在肝癌部位的作用，同时栓塞剂可以阻塞肝动脉血流，使药物停留更长时间，增加疗效。
一般认为，以下人群适用TACE治疗：
√有手术切除或消融治疗适应证，但由于高龄、肝功能储备不足、肿瘤高危部位等非手术原因，不能或不愿接受上述治疗方法的 CNLC Ⅰa、Ⅰb 和Ⅱa 期肝癌患者；
√CNLC Ⅱb、Ⅲa 和部分Ⅲb 期肝癌患者，肝功能 Child-Pugh A/B 级，ECOG PS 评分 0～2；
√门静脉主干未完全阻塞， 或虽完全阻塞但门静脉代偿性侧支血管丰富或通过门静脉 支架植入可以恢复门静脉血流的肝癌患者；
√肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血的肝癌患者；
√具有高危复发因素（包括肿瘤多发、合并肉眼或镜下癌栓、姑息性手术、术后AFP等肿瘤标志物未降至正常范围等）肝癌患者手 术切除后，可以采用辅助性 TACE治疗，降低复发、延长生存；
√初始不可切除肝癌手术前的 TACE 治疗，可以实现转化，为手术切除及消融创造机会；
√肝移植等待期桥接治疗；
√肝癌自发破裂患者。
尽管TACE的适应症广泛，但在临床治疗效果上，往往有一定差异，哪些因素可能影响到TACE的疗效？
广州皇家丽肿瘤医院介入一科主任、主任医师王芳军教授表示，TACE疗效受个体多重因素影响，包括肝硬化程度、肝功能状态，血清AFP水平，肿瘤容积和负荷量，肿瘤包膜是否完整、门静脉是否有癌栓，肿瘤血供情况，肿瘤病理分型，病毒性肝炎控制情况等；除此之外与医生也有一定相关性，如对病情的判断、介入操作技术成熟度、栓塞剂的选择是否恰当、栓塞过程是否细致等均可能影响疗效。
当前临床上，提倡依据患者个体实际情况，制定贯穿从患者选择、TACE目标确立、种类预选、术中具体步骤实施到TACE舒适度关注、围手术期处理、肝储备功能保护及术后随访、全程管理的精细TACE。
那么精细TACE在临床实际操作步骤是如何的？王芳军教授向我们展示了一例治疗实例。
介入科医生将导管插到肝总动脉后作造影，可以看到造影剂从导管口出来，显示肝内的血管像一棵树在不断分支，图的左边区域与正常树枝分叉不一样，有一片黑糊糊的，其实就是肝癌的肿瘤血管！
王芳军教授将纤细的微导管一直插到肝癌的肿瘤血管旁，在透视下注入化疗栓塞剂的图像，可以清晰地看到黑色条状的化疗栓塞剂从微导管口出来向肿瘤血管充填，原来的肿瘤区域已经显示像日光放射状的形态出来。
可以看到肝癌病灶在化疗栓塞剂填充后，是不是有点像毛线团的样子？而周边的正常肝组织没有受到这些栓塞剂的影响，显得很干净。有人说，介入栓塞结果已经很满意了，但王芳军教授说，似乎还差强人意，至少这个毛线团的下面部分就还没有达到其它部分那样的充填密实。
这就是经微导管再来造影证实效果的过程。的确，肿瘤的绝大部分已经填充完全，但下面部分还有肿瘤血管显示，肿瘤周边的正常血管显示还是良好的。
怎么办？继续进行化疗栓塞！
王芳军教授将微导管更进一步插到那一支残存的肿瘤血管分支，继续注入化疗栓塞剂，肿瘤下部充填的黑色影子是不是越来越密实了？
最后一幅图是王芳军教授再一次造影复查。这一下，肿瘤里面已经没有造影剂可以进去了，在减影图像上肝癌病灶就像是一个残迹。也就是说，这一下，肝癌的肿瘤血管已经完全被堵住了，肿瘤的坏死灭活当然就可以预见！
而且不要忘记了，栓塞剂里面还加了化疗药哦，就算有一些肿瘤细胞没有被完全饿死，也会被塞在肿瘤细胞嘴巴边上的高浓度化疗药所毒死。这样的疗效应该就没有什么悬念了吧？
王芳军教授指出，综合国内外多年来的临床实践数据，对大部分中晚期肝癌患者而言，通过精细TACE控制肿瘤生长，带瘤长期生存是现实可行的目标。
但同时他也提醒，经过多次栓塞治疗后，肿瘤必然在肝内外建立侧支循环，所以TACE虽然是重要的方法，但不是唯一治疗肝癌的手段，需要其他抗肿瘤疗法的支持。手术、栓塞、消融和靶向药物等疗法的互相补充，以及护肝治疗配合，才能实现达到肝癌治愈、好转、延长寿命，提高生活质量的目的。
参考资料：
[1] Global burden of primary liver cancer in 2020 and predictions to 2040.J Hepatol. 2022; 77: 1598-1606.
[2] 原发性肝癌诊疗指南（2022年版），国卫办医函[2022]12号
